Phương pháp trị liệu dinh dưỡng trong điều trị những biến chứng cấp tính của bệnh tiểu đường và những biến chứng khác đi kèm

Những biến chứng cấp tính

Hạ đường huyết

Sự thay đổi lượng thực phẩm ăn vào, các hoạt động thể chất và dược phẩm có thể góp phần làm gia tăng bệnh hạ đường huyết. Điều trị hạ đường huyết phụ thuộc vào sự tiêu thụ những thực phẩm chứa glucose hoặc tinh bột. Tương quan của hạ đường huyết cấp tính với hàm lượng glucose cao hơn so với hàm lượng carbohydrate trong thực phẩm. Với chứng hạ đường huyết do insulin, khi ăn 10g glucose có thể gây ra việc tăng lượng glucose máu đến 40 mg/dl (2,2 mmol/l) trong 30 phút, và 20g glucose có thể tăng lượng glucose máu đến 60 mg/dl (3,3 mmol/l) trong 45 phút. Trong mỗi trường hợp, nồng độ glucose bắt đầu giảm ở phút thứ 60 sau khi tiêu thụ glucose.

Mặc dù glucose tinh khiết có thể thường dùng trong điều trị, nhưng bất kỳ dạng carbohydrate nào chứa glucose đều sẽ làm tăng lượng glucose trong máu. Việc bổ sung protein vào phương pháp điều trị hạ đường huyết bằng carbohydrate không ảnh hưởng đến chỉ số đường huyết và không ngăn được chứng hạ đường huyết sau đó. Tuy nhiên, bổ sung chất béo có thể làm chậm chứng hạ đường huyết cấp tính. Trong suốt quá trình hạ đường huyết, tỷ lệ làm rỗng dạ dày gấp 2 lần so với khi đường huyết bình thường và điều này cũng tương tự với thực phẩm lỏng và rắn.

Bệnh cấp tính

Bệnh cấp tính ở người bị tiểu đường tuýp 1 có thể làm gia tăng triệu chứng bệnh tiểu đường có nhiễm toan cetons (diabetic ketoacidosis). Khi phát bệnh cấp tính cần tiếp tục sử dụng insulin. Hơn nữa, liên quan đến việc tăng hàm lượng hormone kiểm soát có thể làm tăng nhu cầu về insulin. Kiểm tra đường huyết, xét nghiệm ketones trong máu hoặc phân, uống đủ nước và tiêu hóa carbohydrate, đặc biệt duy trì glucose trong máu <100 mg/dL (5,5 mmol/L) là rất quan trọng với bệnh cấp tính. Ở người trưởng thành, ăn khoảng 150 – 200g carbohydrate hàng ngày (45 – 50 g hoặc 3 đến 4 lựa chọn carbohydrate khác nhau trong mỗi 3 – 4 giờ) là đủ, cùng với việc điều chỉnh thuốc, giữ glucose trong phạm vi mong muốn và để ngăn ngừa tình trạng đói ketosis (tình trạng mà cơ thể sản sinh ra ketone như là một nguồn năng lượng cho cơ thể khi không cung cấp đủ nguồn carbohydrate hay protein).

Khuyến cáo

Mức A

• Glucose là phương pháp điều trị hạ đường huyết ưa thích, mặc dù có thể dùng bất kỳ dạng carbohydrate nào có chứa glucose.

Mức B

• Tiêu thụ 15 – 20g glucose là một phương pháp điều trị hiệu quả, nhưng nồng độ glucose trong máu chỉ được điều chỉnh ở mức tạm thời.
• Trong các bệnh cấp tính, xét nghiệm đường huyết, xét nghiệm ketones trong máu hoặc phân, uống đủ nước và hấp thụ carbohydrate là quan trọng.

Sự đồng thuận của chuyên gia

• Phản ứng ban đầu đối với điều trị hạ đường huyết nên được phát hiện trong ~ 10 – 20 phút; Tuy nhiên, lượng đường huyết nên được đánh giá lại trong khoảng 60 phút, như là một phương pháp điều trị bổ sung cần thiết.

Tăng huyết áp

Phương pháp trị liệu bằng dinh dưỡng để kiểm soát bệnh cao huyết áp đã tập trung vào việc giảm cân và giảm lượng natri. Các biện pháp khác đã được xem xét bao gồm kiểm soát rượu, kali, canxi và thành phần dinh dưỡng (tổng chất béo, chất béo no và cholesterol). Chế độ ăn ít chất béo bao gồm trái cây và rau củ (5 – 9 khẩu phần/ngày) và các sản phẩm sữa ít chất béo (2 – 4 khẩu phần/ngày) sẽ giàu kali, magiê, canxi và làm giảm huyết áp. Có rất ít nghiên cứu được thực hiện riêng cho những người mắc bệnh tiểu đường.

Phản ứng suy giảm natri có thể mạnh hơn ở những người “nhạy cảm với muối”, một yếu tố có thể áp dụng cho nhiều người mắc bệnh tiểu đường. Hiện nay, không có biện pháp lâm sàng thông thường nào giúp xác định những người có thể nhạy cảm với muối hay không. Một số phân tích cơ chế và các bài đánh giá đã cho thấy mối quan hệ giữa lượng muối ăn vào và huyết áp. Hiệu quả trung bình của một phương pháp hạn chế natri một cách điều độ được báo cáo là giảm ~ 5 mmHg đối với tâm thu và ~ 2 mmHg đối với huyết áp tâm trương ở những người cao huyết áp và giảm ~ 3 mmHg cho tâm thu và ~ 1 mmHg đối với huyết áp tâm trương ở những người bình thường. Người ta so sánh 3 chế độ ăn với ba lượng muối ăn khác nhau bao gồm chế độ ăn với rau và trái cây, , chế độ ăn uống với các sản phẩm sữa ít chất béo và chế độ ăn ít chất béo bao gồm chất béo tổng, chất béo bão hòa và cholesterol. Theo đó, lượng muối ăn vào càng ít thì huyết áp càng thấp (5).

Có một điểm chung giữa những người mắc bệnh tiểu đường là giảm cân thì giảm huyết áp, nhưng mức độ thì thay đổi rất khác nhau. Có trường hợp lượng cân nặng giảm rất khiêm tốn nhưng cũng có thể gây ra hạ huyết áp.

Hấp thu lượng cồn cao nhiều hơn 3 ly/ngày cũng gây tăng huyết áp; tuy nhiên, hấp thu dưới 3 ly/ngày hoặc không hấp thu cồn thì huyết áp thay đổi không đáng kể.

Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã báo cáo tác dụng có lợi của việc bổ sung kali đối với chứng hạ huyết áp, tuy nhiên vẫn còn thiếu bằng chứng về lợi ích của việc bổ sung canxi và magiê.

Khuyến cáo

Mức A

• Đối với người có huyết áp bình thường và người cao huyết áp, giảm lượng natri hấp thu sẽ giúp làm giảm huyết áp.
• Giảm cân dù khiêm tốn cũng có lợi cho huyết áp.

Sự đồng thuận của chuyên gia

• Mục tiêu cần giảm hàm lượng natri từ 2.400 mg (100 mmoL) hoặc natri clorua (muối) đến 6.000 mg/ngày.

Rối loạn mỡ máu

Rối loạn mỡ máu (bất bình thường về hàm lượng lipid hoặc thành phần lipoprotein, hoặc cả hai) thường gặp ở những người bị tiểu đường tuýp 1 và tuýp 2. Đối với hầu hết các bệnh nhân tiểu đường tuýp 1, liệu pháp insulin hiệu quả thường làm mức lipid trở về bình thường và thường làm giảm triglyceride huyết tương. Một phần cholesterol LDL trong huyết tương cũng giảm nhẹ.

Ở người trưởng thành có hàm lượng LDL cholesterol trong máu cao, axit béo bão hòa nên được giới hạn ở dưới 10% và tốt hơn là dưới 7% lượng năng lượng hấp thu. Hấp thụ axít béo cấu hình trans nên hạn chế. Nếu chất béo bão hòa được thay thế, nó có thể được thay thế bằng chất béo không bão hòa đơn hay carbohydrate. Giảm cholesterol LDL huyết tương có thể được tăng cường bằng cách bổ sung stanol/terol thực vật và bằng sự gia tăng chất xơ có khả năng hòa tan (viscous).

Những người béo phì mắc bệnh tiểu đường tuýp 1 và nhiều người bị tiểu đường tuýp 2 có biểu hiện rối loạn lipid máu khi tăng triglyceride trong huyết tương, giảm cholesterol HDL và các phân tử LDL tỉ trọng thấp vẫn tồn tại bất chấp kiểm soát đường huyết được cải thiện. Chứng rối loạn lipid này có liên quan chặt chẽ đến sự gia tăng lượng mỡ trong cơ thể, được phân bố ở bụng (hay nội tạng). Đối với những người này, những thay đổi lối sống được đề nghị bao gồm:

1) giảm chất béo no đến < 7% năng lượng và cholesterol thực phẩm xuống < 200 mg/ngày,

2) tăng chất xơ hòa tan (10 – 25 g/ngày) và stanols/sterol thực vật (2g/ngày) để làm giảm LDL cholesterol huyết tương,

3) giảm cân chậm

4) tăng cường hoạt động thể chất.

Chế độ ăn hạn chế chất béo và giảm cân sẽ làm giảm lượng triglyceride trong huyết tương và giảm nhẹ cholesterol LDL trong huyết tương. Thay thế chất béo bão hòa bằng carbohydrate trong hầu hết các nghiên cứu, nhưng không phải tất cả, cho kết quả cải thiện cholesterol LDL trong huyết tương kèm theo những ảnh hưởng có lợi hoặc trung lập đối với triglycerides. Chất béo không bão hòa đơn cũng có thể được thay thế cho chất béo no. Tuy nhiên, việc tăng lượng chất béo có thể làm tăng lượng năng lượng ăn vào và cân nặng. Hoạt động thể chất thường xuyên cũng sẽ làm giảm triglyceride huyết tương và cải thiện sự nhạy cảm với insulin.

Đối với bệnh nhân triglycerid trong máu cao và mãn tính, mặc dù đang dùng thuốc, có thể khuyến cáo bổ sung dầu cá có chứa axit béo omega-3. Tuy nhiên, dầu cá có thể làm tăng LDL chololesterol trong huyết thanh, do đó bệnh nhân cần phải được theo dõi. Bệnh nhân có triglycerides trong huyết tương cao hơn 1.000 mg/dL sẽ bị tăng nguy cơ hội chứng bệnh chylomicronemia (thể nhũ trấp huyết) và viêm tụy và cần phải hạn chế tất cả các loại chất béo trong chế độ ăn uống và uống thuốc hạ lipid.

Khuyến cáo

Mức B

• Đối với những người bị tăng LDL cholesterol huyết tương, axit béo bão hòa và các axit béo bão hòa dạng trans phải được giới hạn ở < 10% và có thể < 7% năng lượng.
• Đối với những người có tăng triglyceride huyết tương, giảm HDL cholesterol và cholesterol LDL có tỉ trọng thấp (hội chứng chuyển hóa), cần cải thiện kiểm soát đường huyết, giảm cân, giảm lượng chất béo bão hòa trong khẩu phần, tăng hoạt động thể chất và việc kết hợp các chất béo không bão hòa đơn nhằm mang lại lợi ích cho sức khỏe.

Sự đồng thuận của chuyên gia

• Năng lượng có nguồn gốc từ chất béo no có thể cắt giảm nếu giảm cân không phải là mục đích thì có thể được thay thế bằng carbohydrate hoặc chất béo không bão hoà đơn.

Bệnh thận

Một số yếu tố dinh dưỡng đã được xác định là có vai trò trong việc ngăn ngừa bệnh thận. Ở người mắc bệnh tiểu đường tuýp 1 hoặc tuýp 2 có microalbumin niệu, thậm chí giảm hấp thu protein ở dạng nhẹ cũng cho thấy độ cải thiện tỷ lệ lọc cầu thận và giảm tỷ lệ thải trừ albumin nước tiểu. Các nghiên cứu ở những bệnh nhân bị đái tháo đường tuýp 1 và macroalbumin niệu cho thấy sự chậm lại trong suy giảm tốc độ lọc cầu thận với việc giảm protein thực phẩm đến 0,8 g/kg/ngày. Tuy nhiên, việc giảm hấp thu như vậy cần tính đến nhu cầu duy trì tình trạng dinh dưỡng tốt ở bệnh nhân suy thận mạn tính. Hạn chế protein và các thực đơn dinh dưỡng dành cho người mắc bệnh thận nên được thiết kế bởi một chuyên gia dinh dưỡng có kinh nghiệm trong việc điều trị dinh dưỡng học cho người bị bệnh tiểu đường.

Một số nghiên cứu đã khám phá lợi ích tiềm năng của protein thực vật chứ không phải là protein động vật trong suy thận. Cần có các thử nghiệm lâm sàng dài hạn ở những bệnh nhân tiểu đường và bệnh thận để xác định việc tiêu thụ hoặc cắt giảm một số loại protein có tác dụng có lợi.

Khuyến cáo

Mức C

• Trong các cá nhân có microalbumin niệu, giảm hàm lượng protein 0,8 – 1,0 g/kg/thể trọng trong 1 ngày và ở những người bị bệnh thận nặng, giảm đến 0,8 g/kg/thể trọng mỗi ngày có thể làm chậm sự tiến triển của bệnh thận.

Rối loạn quá trình dị hóa

Các trạng thái rối loạn dị hóa dẫn đến sự thay đổi trong các khoang cơ thể có thể mà là đặc trưng bởi khoang chứa chất lỏng ngoài tế bào tăng lên (thường là có tăng trọng lượng cơ thể) và liên quan đến sự giảm mỡ và khối lượng tế bào của cơ thể. Mức độ giảm cân trong ngắn hạn, có tính đến sự hiện diện của chất lỏng dư thừa cùng với sự có hoặc không có dấu hiệu lâm sàng của chứng căng thẳng và khoảng thời gian bệnh nhân không thể ăn, nên xác định nhu cầu can thiệp dinh dưỡng. Sự giảm cân trong ngắn hạn vượt quá 10% đòi hỏi một đánh giá dinh dưỡng toàn diện. Mất 10 – 20% khối lượng cho thấy suy dinh dưỡng protein – calorie ở mức vừa phải, trong khi mất > 20% thường cho thấy suy dinh dưỡng nghiêm trọng.

Một công thức tiêu chuẩn (50% carbohydrate) hoặc một công thức ít carbohydrate (33 – 40% carbohydrate) có thể được sử dụng ở những người bị tiểu đường. Cần phải theo dõi cẩn thận các dấu hiệu sinh tồn, dữ liệu huyết động, trọng lượng, cân bằng chất lỏng, nồng độ glucose và  chất điện giải trong máu và trạng thái axit. Thuốc men, thông thường là insulin, có thể cần được điều chỉnh để duy trì kiểm soát đường huyết. Nhu cầu của hầu hết bệnh nhân nằm viện có thể đạt được bằng cách cung cấp 25 – 35 kcal/kg thể trọng cơ thể, chú ý không ăn quá nhiều vì điều này có thể làm tăng thêm tình trạng tăng đường huyết, gây ra rối loạn chức năng gan và tăng lượng oxy tiêu thụ và sản sinh carbon dioxide. Nhu cầu protein ~ 1,0 g/kg/trọng lượng cơ thể cho các bệnh nhân bị căng thẳng nhẹ và 1,5 g/kg đối với bệnh nhân vừa và nặng có chức năng gan và thận bình thường. Ít nhất 30% tổng năng lượng cần được cung cấp dưới dạng lipid.

Khuyến cáo

Sự đồng thuận của chuyên gia

• Nhu cầu năng lượng của hầu hết bệnh nhân nằm viện có thể đạt được bằng cách cung cấp 25 – 35 kcal/kg thể trọng cơ thể.
• Nhu cầu protein là từ 1,0 đến 1,5 g/kg thể trọng cơ thể; hàm lượng cao hơn trong phạm vi dành cho những bệnh nhân nặng hơn.

Tài liệu tham khảo

http://care.diabetesjournals.org/content/27/suppl_1/s36.full#sec-49